موضوع ارائه خدمات به زنان باردار و مراقبت و کنترل وضعیت جسمی و روانی زنان، قبل، حین و بعد از بارداری امری مهم و سرنوشت ساز در تولد نوزادی سالم و به تبع آن تضمین سلامت مادران است. توجه به اهمیت و کیفیت این مراقبت‌ها که با نظارت و تدابیر قشر ماما در جامعه پزشکی میسر و مقدور است، باعث شد تا در میزگردی به واکاوی وضعیت این قشر زحمتکش بپردازیم و با فراز و نشیب های این شغل آشنا شویم .
در این راستا، میزگردی با حضور زهرا عابدی، رئیس جمعیت مامایی کشور و عضو شورای مرکزی بسیج جامعه پزشکی و معصومه کُرپی، نائب رئیس جمعیت مامایی و مسوول آموزش این جمعیت در برگزار شد.
عابدی در این میزگرد از فعالیت حدود ۳۰ ساله این جمعیت در راه پیگیری و ساماندهی وضعیت قشر ماما، فارغ التحصیل بودن ۴۰ هزار ماما و بیکاری ۱۰ هزار نفر از این تعداد، نقش موثر ماماها در انجام زایمان‌های طبیعی و اقدامات آنها در عدم انجام مخاطره آمیز زایمان‌ها، فعالیت ماماها در مراکز تحول سلامت شهری و روستایی، سهم اندک این افراد در آزمون‌های استخدامی و... گفت.مشروح این میزگرد از نظرتان می‌گذرد
فارس: از وضعیت اشتغال و تعداد فارغ التحصیل بودن ماماها در کشور بگویید و توضیح دهید آیا تناسبی بین این دو وجود دارد؟
عابدی: درباره وضعیت استخدام ماماها بازار کار متناسب نیست.عمده مشکل در حوزه مامایی این است که اولاً ورودی در رشته مامایی متناسب با بکارگیری و بازار کار نبوده است.
دوم اینکه در دانشگاه‌های غیر دولتی و آزاد با ایجاد شعب جدید نتوانسته با برنامه‌های استخدامی کشور متناسب عمل کند. از سویی دیگر ماما ها کارشان منحصر به داخل بلوک زایمان نیست بلکه می‌تواند در سایر بخش‌ها از جمله بخش زایمان و مراقبت‌های بعد از آن و مراقبت ویژه نوزادان کار کنند، اما هنوز سازو کار این در وزارتخانه به خوبی تعریف نشده است.
ما الان دو هزار واحد «ال دی آر» در کشور در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی داریم که تعداد طبق استانداردهای بین‌الملی مراقبت آن یک به یک است؛ یعنی به ازای هر اتاق درد خصصی باید یک ماما باشد. هر بلوک زایمان نیز کمتری از ۵ واحد ندارد یعنی در هر شیفت پنج ماما به کار گرفته شود که با یک مامای مسئول شش نفر باشد.
*۴۰ هزار فارغ التحصیل مامایی و ۱۰ هزار مامای بیکار
با توجه به هزینه‌ها و برای اینکه کمتر منابع انسانی به کار گرفته شود این نسبت و نُرم رعایت نمی‌شود. نقش ماما در سایر بخش‌ها خیلی پُر رنگ نیست و سومین بحث اینکه باید یک ویرایشی در نحو جذب ماما در کل واحدهای دانشگاهی دولتی و آزاد انجام شود. این چالش کلی در حوزه اشتغال است.اکنون بیش از ۴۰ هزار فارغ التحصیل مامایی داریم و از این تعداد حداقل ۱۰ هزار مامای بیکار داریم.البته در سیستم‌های دولتی و اینکه دولت بتواند برای همه فارغ التحصیلان شرایط کار ایجاد کند، سخت است.
مهمترین موضوع در ایجاد اشتغال این است که اشتغال را از شیوه‌های سنتی به سمت شیوه‌های نوین ببریم. الان در کل دنیا اشتغال در حوزه «دیجیتال هلث» یا فناوری‌های نوین داریم؛ به این معنی است که شما در بستر فضای مجازی بتوانید ارائه خدمات مامایی داشته باشید؛ البته کنترل شده و در واقع اینها شرکت‌های استارت آپی هستند و باید یکسری دستورالعمل دست و پاگیر ویرایش شود تا این مراکز بتوانند خدمات مامایی در منازل را ارائه دهند.
این مژده خوبی برای مامایی است که بتواند در این شرایط کار کند. در این روش ماما براساس سرویس گیرنده انتخاب خدمت کرده و در منزل خدمات خود را به فرد ارائه می‌کند و ما در این خصوص هیچ منع قانونی نداریم.
اکنون ما اگر بخواهیم برای گروه مامایی کاری انجام دهیم با توجه به سازو کار نهاد‌های دولتی این اجازه را به ما نمی‌دهند که همه ماماهای بیکار وارد سیستم دولتی شوند؛ در نتیجه باید نگاه‌ها به سمت اشتغال در حوزه‌های فناوری‌های نوین و فناوری سلامت برود.
فارس: ماماهایی که در پایگاه‌های تحول و مراکز جامع سلامت فعالیت می‌کنند و با کارفرما قرار می‌بندند با عدم امنیت شغلی روبرو هستند.
عابدی: این افراد استخدام نیستند بلکه در قالب قرارداد کار معین هستند. طرح مراقب سلامت برای اجرای درست طرح پزشک خانواده بود. باید سیستم سطربندی نظام ارجاع در کشور تقویت شود و در برنامه ششم نیز بر این موضوع تاکید شده است.
قسمتی از برنامه سطربندی نظام ارجاع، پزشک خانواده است و این فرد در راس گروه قرار دارد و یک پزشک عمومی به عنوان کارفرما در رأس زیر مجموع خود قرار دارد و این زیر مجموعه شامل ماما، پرستار و .. است.
این افراد قراردادی می‌بندند که در ازای مدت زمان فعالیت روزانه موظف و کار معین، خدمات ارائه دهند. حالا در خصوص اینکه یک ماما کارهای غیر از فیلد مامایی در این مراکز انجام دهد باید گفت: ماما نباید فقط در قالب مامایی کار کند. الان به شدت کمبود نیروی پرستار داریم و برعکس تعداد فارغ التحصیل مامایی تناسب ندارد. وزیر بهداشت اعلام کرد که ما می‌خواهیم به صورت چند وجهی از ماماها خدمات بگیریم و این درست است.
نگاه ماما باید این طور باشد که از زمان قبل از تولد و زمان تولد منِ ماما یک ارائه دهنده خدمات سلامت هستم و می‌توانم مفید باشم؛ یعنی من یک تأمین کننده خدمات حوزه بهداشتی هستم. البته مراقبین سلامت یک ساعت موظفی ماهانه دارند و باید کار کنند و حقوق بگیرند؛ در نتیجه باید این دریافتی به تناسب تورم موجود در جامعه باشد. باید هر ماما یک پایگاه بهداشتی باشد چون این توانایی را دارد.
چالشی که اکنون مطرح است این موضوع است که چرا در بخش‌های زایمان ما هنوز هم پرستار است؛ در حالی که اینجا مال ماما است.در حالی که باید ۸۰ درصد این ترکیب را ماما تشکیل دهد اما الان برعکس است. باید ماما را در بخش مربوط خود در مراکز درمانی بکار گیریم و پرستار را در بخش‌های ویژه؛ مسوولان وزارت بهداشت باید به این موضوع توجه کنند.
در کشورهایی مثل استرالیا در ابتدای سال به یک ماما ۷ مادر و دختر را می‌دهند تا کل مراقبت‌های بهداشتی را کنترل کند. مدت یکسال قرار داد می‌بندند و فرد ماما موظف است در تمام مدت روز در اختیار آنها باشد. ما باید به این سمت برویم؛ اینکه بگوییم وزارت بهداشت و سازمان امور استخدامی در طول سال ماما جذب کند، به جایی نمی‌رسیم.
از طرف دیگر باید نحو چینش ماما را در مراکز درمانی تغییر دهیم. بلوک زایما ن فقط منظور اتاق زایمان نیست، بلکه شامل اتاق زایمان و بخش بعد از زایمان و مراقبت‌های ویژه است که باید در اختیار ماما قرار دهیم.
باید قراردادهای ماماها را از یکسال به ۵ سال افزایش دهیم و موضوع دیگر اینکه در برنامه‌های آموزشی مامایی ویرایشی صورت گیرد؛ یعنی نگاه دانشجوی مامایی که وارد دانشگاه میشود عوض شود و بگویید که من پس از فارغ‌التحصیلی فقط مختص اتاق زایمان نیستم بلکه باید در هر قسمت سیستم بهداشتی و درمانی که نیاز به من باشد خدمت کنم.
اکنون سالانه حداقل ۱۰۰۰ خروجی مامایی از دانشگاه‌ها داریم و حالا این تعداد به آن ۱۰ هزار مامای بیکار اضافه میشود؛ در حالی که آیا ما می‌توانیم سالانه ۱۰۰۰ نفر را جذب کنیم که پاسخ منفی است.
دو سه سال قبل به وزارت بهداشت مجوز جذب دو هزار ماما داده شد اما تنها ۳۰۰ نفر جذب شدند؛ در نتیجه در بحث سیاست‌گذاری کلان باید این چنین تغییراتی داشته باشیم.
در جلساتی که با خسروی مشاور وزیر بهداشت داشتیم بنا براین شد میزان جذب در مقاطع کارشناسی کم و در ارشد و دکترای مامایی افزایش داشته باشد و دانشگاه و تعداد آن بیشتر شود.
*نیروی قراردادی بهتر از نیروی رسمی کار می‌کند
فارس: ماماهایی در سیستم اداری وزارت بهداشت کار می‌کنند که علی رغم داشتن ۱۲ سال سابقه کار هنوز قراردادی هستند،به نظر شما ایراد کار چیست و چرا این افراد را به نیروی رسمی تبدیل نمی‌کنند؟
کرپی گفت: متاسفانه این فقط مربوط به ماماها نیست. البته تجربه‌ای ثابت شده است که وقتی به بازدید پایگاه بهداشت رفتیم دیدیم که ماماهای آنجا به خاطر نگرانی که درخصوص زمان قرار داد و ترس از لغو آن دارند با تمام انرژی تلاش می‌کنند اما وقتی این افراد استخدام رسمی می‌شوند، فرد دیگر این تلاش مضاعف را ندارد.
افرادی که استخدام غیر رسمی هستند در پایگاه‌های بهداشت همه کار را انجام می‌دهند اما اگر از نیروی رسمی‌ای درخواست کمکی در بخش دیگری کنیم حاضر نیست کاری انجام دهد. از نظر خودم فکر می‌کنم وزارت بهداشت به این دلیل این افراد را در حالت قراردادی نگه می‌دارد تا کیفیت کار و خدمات ارائه شده از جانب این افراد بالاتر برود.
*اگر مهر ماما پای برگه زایمان باشد درآمد بیمارستان کم میشود
فارس:در بیمارستانها مشاهده میشود زایمان طبیعی توسط متخصصان زنان انجام میشود و آنها درآمد مربوطه را کسب می‌کنند؛در حالی که این وظیفه ماماست.
کرپی: از نظر چارت دولتی در مراکز دولتی به این شکل است که ماما زایمان را انجام می‌دهد اما پرونده‌ها را متخصص امضا و مهر می‌کند. آن میزان مبلغی که بیمه‌ها به مهر متخصص می‌دهند خیلی بیشتر از آن است که امضای ماما داشته باشد. ما حتی به تأمین اجتماعی هم اعتراض کردیم اما گفتند درآمد بیمارستان اگر با مهر ماما باشد پایین می‌آید.
*به دلیل اینکه ماماها فاقد بیمه پایه هستند نمی‌توانند برگه زایمان را امضا کنند
فارس: چه تعداد ماما در کشور مطب دارند؟
عابدی: ما آمار مشخصی نداریم.ماما می‌تواند مطب و هم مرکز مشاوره داشته باشد. ما بیش از ۱۰۰ مرکز مشاوره در کشور داریم که در بخش خصوصی است.
مرکز مشاوره یعنی اینکه ماما علاوه بر مراقبت‌های بارداری که ارائه می‌کند، کلاس‌های آموزشی مادر باردار را در این مراکز انجام می‌دهد. ما ابتدا این مراکز را دسته بندی کردیم.
ما جلسه‌ای با کمیسیون بهداشت داشتیم و یکی از علل اصلی که ماما برگه زایمان فرد در بیمارستان را مهر نمی‌کنند این است که ماما تحت پوشش بیمه پایه نیست؛ چون تحت پوششش نیست نمی‌تواند برگه زایمان را مُهر کند؛ چون سازمان بیمه‌ای پایه هزینه هایی را تقبل می‌کند که فرد تحت پوشش باشد.
فارس: بیمه پایه ماماها در چه مرحله ای قراردارد و آیا مشکل برقراری بیمه پایه حل خواهد شد؟
*اگر بیمه پایه ماماها حل شود، اشتغال آنها هم حل میشود
بعد از گذشته ۲۲ سال هنوز نتوانسته‌اند این چالش بیمه پایه را حل کنند. الان که بیمه سلامت زیر مجموعه وزارت بهداشت است انتظار داریم بیمه پایه ماما حل شود که اگر حل شود، بحث اشتغال ماما نیز حل میشود.
اکثر افراد ضعیف به مطب ماما مراجعه می‌کنند، کسی که دفترچه دارد دوست دارد فرانشیز را فقط بدهد اما وقتی می‌بیند باید به ماما مثلا ۲۰ هزارتومان حق ویزیت بدهد و بعد نزد متخصص هم برود؛ در نتبجه ترجیح می‌دهد همان ابتدا نزد متخصص زنان برود.
این مغایر با سیستم نظام ارجاع در کل جهان است؛ در حالی که همه دنیا به ما می خندند که ما برای مراقبت اولیه دوران بارداری پیش متخصص زنان می‌رویم. چون سیستم ارجاع ما معیوب است و نیاز به تصحیح دارد. متخصص زنان باید برای کارهای تخصصی و جراحی فعالیت کند.
الان در کشورهای دیگر عمل سزارین منسوخ شده است. ما در پایان برنامه ششم توسعه یعنی پایان سال ۱۴۰۰ میزان زایمان طبیعی ما باید به ۵۷.۵ درصد برسد یعنی میزان سزارین به ۴۲.۵ درصد برسد. آیا با این همه رایگان کردن زایمان طبیعی و طرح تحول، این عدد محقق شده که بنده به جرات می‌گویم به این عدد نمی‌رسیم .
باید بدانیم زایمان فیزیولوژیک در نهاد یک زن نهادینه شده است. وقتی خانمی سزارین میشود میزان باروری خود را محدود می‌کند. این فرد یا یک بار یا دو بار می‌تواند زایمان کند؛ در حالی که در زایمان طبیعی این طور نیست.
*راحت بودن عمل سزارین برای متخصصان زنان باعث تشویق شدن مردم به انجام این عمل شده است
سزارین عوارضی مانند عفونت و چسبندگی به همراه دارد. از آنجایی که انجام سزارین برای متخصص زنان از انجام زایمان طبیعی بسیار راحت‌تر است، این نوع زایمان در بیمارستانها تشویق میشود. برای انجام زایمان طبیعی به مراتب باید بیشتر وقت بیشتری از زایمان از طریق «سزارین» گذاشت.
بسته مامایی باید بر اساس بند ج ماده ۷۰ برنامه ششم توسعه تدوین شود که بر این اساس خدمات مامایی بر اساس بسته خدمت مورد تعهد بیمه پایه که شامل شمول و سطح خدمات می‌شوند بیمه شوند، این مهمترین چالش حوزه مامایی است.
جلسات مختلفی برای پیگیری این روند انجام شده است اما متاسفانه تاکنون به نتیجه قطعی نرسیده‌ایم. امیدواریم این امر تا پایان امسال با همکاری سازمان‌های بیمه‌گر و وزارت بهداشت محقق شود، بخشی دیگر از کارشناسان مانند اپتومترها عضو نظام پزشکی بوده و خواهان اجرای این امر هستند؛ به همین دلیل سازمان‌های بیمه‌گر تمایلی برای تحقق بیمه پایه مامایی از خود نشان نمی‌دهند.
تحقق این امر در حوزه اقتصاد و درمان قطعا به نفع کشور است.اگر بیمه پایه همه گروه‌ها را مشمول شود این موضوع در سطح کلان به سودآوری برای کشور تبدیل خواهد شد.
با تحقق بیمه پایه مامایی، مراجعه به مطب‌های خصوصی مامایی با افزایش چشمگیری مواجه خواهد شد که این موضوع باعث ایجاد اشتغال میشود.
همچنین تحقق این امر در راستای نظام ارجاع است، دغدغه مقام معظم رهبری افزایش جمعیت کشور است و ماماها می‌توانند کمک زیادی در این راستا انجام بدهند. لازم است کلاس‌های آموزشی مادران باردار تحت پوشش بیمه‌ای قرار بگیرند، این کلاس‌ها ۸ جلسه آموزشی است و دارای تعرفه هستند و مادر می‌تواند با حضور در آنها اطلاعات زیادی در زمینه بارداری کسب کند.
طرح «ماما همراه» در کشور در حال انجام است، مراکز مشاوره مامایی قراردادهایی با مامای خصوصی می‌بندند تا ماما در دوران بارداری برای حمایت‌های عاطفی در کنار مادر باردار قرار گیرد، تمام این اقدامات در راستای افزایش نرخ جمعیت و باروری صورت می‌گیرد اما اجرای بیمه پایه کمک زیادی به تحقق این امر می‌کند.
*لزوم استفاده از ماما در اورژانس پیش‌بیمارستانی
استفاده از ماماها در اورژانس پیش بیمارستانی از دیگر اقداماتی است که باید پیگیری شود، حضور ماما در آمبولانس و اورژانس کشور می‌تواند کمک زیادی به مادران باردار در زمان درد زایمان اورژانسی کند، این امر در سایر کشورها صورت گرفته است.
دنیا به سمت زیرساخت الکترونیک رفته است و باید بر اساس برنامه ششم توسعه، ما باید در دفاتر کار مامایی این زیرساخت‌ها را ایجاد کنیم و مطب‌ها با یکدیگر و با بیمارستانها از طریق سامانه، ارتباط داشته باشند تا مشخص شود مادر باردار در کجا مراقبت گرفته و چه زمانی به متخصص زنان ارجاع یافته است.
ایجاد شهرک‌های مراقب سلامت باید مورد توجه قرار گیرد و شرکت‌های دانش بنیان با حضور در این شهرک‌ها کارهای تحقیقاتی انجام دهند.
*لزوم فرهنگ‌سازی در راستای ترویج زایمان طبیعی
کُرپی: اگر نظام ارجاع و نسخه الکترونیک داشته باشیم، تعدادی از مشکلات حل خواهد شد، برای تحقق موضوع کاهش سزارین باید فرهنگ‌سازی و آموزش‌های لازم انجام شود. درد زایمان خیلی برجسته شده است. آموزش دوران بارداری و ورزش‌های بارداری از جمله مواردی است که انجام شده است اما تحقق این فرهنگ‌سازی زمان‌بر است. نگاه آموزشی باید تغییرکند تا به صورت درست آمار سزارین کاهش پیدا کند.
فارس: وضعیت تعرفه‌های مامایی چگونه است و در این خصوص انتقادهایی از سوی ماماها وجود دارد.
کُرپی: تعرفه مامایی متناسب با تورم موجود در کشور نبوده است و رایزنی‌های لازم صورت گرفته است و تعرفه مامایی نباید کمتر از نرخ تورم باشد؛ به دلیل اینکه ماما توانایی پرداخت هزینه‌ها از جمله اجاره مطب را ندارد.
زایمان طبیعی از سه ضلع مادر باردار، ماما و متخصص زنان تشکیل شده است که این اضلاع باید تقویت شوند. در موضوع شناسایی ازدواج های پرخطر باید نقش ماماها جدی گرفته شود و در ثبت ازدواج های دائم نقش مطب‌های مامایی مورد توجه قرار گیرد؛ یعنی اگر قرار است ازدواج دائمی رخ دهد گواهی تاییدیه مامایی صورت گیرد که این موضوع در راستای سلامت مادر باردار و اشتغال ماماها بسیار موثر است.
* سزارین در تمام دنیا منسوخ شده است
فارس: در بین مردم این پرسش مطرح است که آیا وزارت بهداشت برای کاهش هزینه‌های سزارین، مادران را به زایمان طبیعی تشویق می‌کند؟
عابدی: در تمام دنیا زایمان سزارین منسوخ شده است، یک سری از کشورهای اروپایی مشکلی در زمینه نقدینگی ندارند و آنها فقط به سلامت مادران توجه می‌کنند.زایمان طبیعی در صورتی که آموزش‌های لازم به مادر باردار ارائه شود هیچ گونه عوارضی نخواهد داشت اما باید این آموزش‌ها را از دوران ۶ ماهه قبل بارداری به مادر ارائه دهیم.
تغذیه دوران قبل بارداری از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است و باید به آن توجه زیادی کرد تا بنیه مادر برای بارداری قوی شود.
اگر آموزش‌ها به موقع به مادر باردار ارایه شود زایمان طبیعی به خوبی صورت خواهد گرفت. سبک زندگی شهرنشینی و آپارتمان نشینی باعث شده تا مادران باردار هیچ گونه فعالیتی از جمله فعالیت‌های ورزشی را انجام ندهند و بلافاصله پس از شروع درد‌های بارداری مادران را به انجام سزارین تشویق می‌کنیم؛ در حالی که انجام فعالیت‌های ورزشی برای مادران باردار الزامی است.
مادر باردار بیمار نیست بلکه یک پروسه فیزیولوژیک و طبیعی را می‌گذراند. اگر آموزش و مراقبت‌ها به خوبی انجام شود، زایمان طبیعی به خوبی انجام میشود به دلیل اینکه در زایمان طبیعی ماما حق انجام یک برش روی بدن را ندارد.
ما به دنبال این موضوع هستیم که در هر مدرسه یک ماما به عنوان مربی بهداشت حضور داشته باشد؛به دلیل اینکه دختران در مدارس نیازمند مشاوره‌های مامایی هستند و جلساتی با حضور نمایندگان عضو فراکسیون زنان برگزار شده که امیدواریم بتوانیم به این موضوع تحقق ببخشیم./فارس
